Siirry sisältöön

Tietoa peräpukamista

Peräpukamaongelmia?

Et ”saa” peräpukamia, kaikilla on niitä. Peräpukamat kuuluvat peräaukkoon, eikä ihminen niitä aisti niiden ollessa terveet. Mutta jos ne laajentuvat, alkavat usein kutina, kipu ja verenvuoto oireet. Peräpukamataudin (puhekielessä usein vain peräpukamat) alussa sairastuneilla ei juurikaan ole oireita.

On tärkeää tunnistaa ensimmäiset oireet, jotta voi ehkäistä oireiden pahenemista ​​jo varhaisessa vaiheessa. Peräpukamien hoito kannattaakin aloittaa ajoissa. Jos tauti kroonistuu, on apteekeissa tarjolla uusi peräpukamiin tarkoitettu peräpuikko myös oireiden ehkäisyyn ja oirejaksojen vähentämiseen, nimeltään  Posterisan protect.

Peräpukamat ovat peräaukon seinämillä olevia laskimoita, joita ympäröivät eräänlaiset runsasveriset tyynykkeet. Ne ovat järjestäytyneet renkaaksi peräsuolen ja peräaukon kanavan välimaastoon. Yhdessä peräaukon sisäisen ja ulkoisen sulkijalihaksen kanssa ne sulkevat suolen ja estävät ulostetta valumasta suolesta hallitsemattomalla tavalla. Siksi terveet peräpukamat ovat erittäin hyödyllisiä elimistöllemme.

Monilla ihmisillä on ongelmia peräsuolen alueella.

Peräpukamavaivoja salataan usein pitkään turhan häpeän vuoksi. Käynti lääkärillä ja asianmukainen hoito voivat lyhentää kärsimystä. Apua peräpukamiin saat myös apteekin henkilökunnalta tai terveydenhoitohenkilöstöltä.

Peräpukamaongelmat eivät ole harvinaisia: noin kaksi kolmasosaa yli 30-vuotiaista kärsii peräpukamaongelmista ainakin kerran elämässään.

Uusia tapauksia esiintyy yleisimmin 45-65-vuotiaiden välillä.

Peräpukamien oireet

Peräpukamataudin alussa sairastuneilla ei juurikaan ole oireita. On kuitenkin tärkeää tunnistaa peräpukamien ensimmäiset oireet, jotta voidaan aktiivisesti toimia taudin etenemistä vastaan ​​varhaisessa vaiheessa.

Peräpukamataudin tyypilliset oireet riippuvat peräpukamien koosta ja peräpukamien asteesta (linkki Eri asteiset peräpukamat).

Suurentuneiden peräpukamien tyypillisiä oireita ovat:

  • Kutina
  • Polttava tunne peräaukossa
  • Veri ulosteessa
  • Veren vuotaminen/tihkuminen limakalvoilta
  • Suuresti laajentuneiden ja mahdollisesti tulehtuneiden peräpukamien kanssa myös kipu. Kipua esiintyy silloin, kun peräpukaman sisällä tapahtuu verenpurkauma.

Vaalea veri ulosteessa ja wc-paperissa on tyypillistä peräpukamille. Se on peräisin peräpukamia peittävän limakalvon vaurioitumisesta.

On tärkeää, että keskustelet asiasta lääkärisi kanssa. Koska peräpukamat eivät aina ole vuodon aiheuttajat, on hyvä sulkea pois vakavammat sairaudet.

Tyypillisten peräpukamaoireiden lisäksi on muitakin merkkejä peräpukamataudista:

  • Sairastuneet kertovat tuntevansa painetta peräaukossa. Usein pelätään, että siellä on vieras esine.
  • Tunne, että suoli ei tyhjene kokonaan, on myös yleinen.
  • Taudin edetessä peräpukamat voivat työntyä ulos peräaukosta. Suuresti laajentuneita peräpukamia ei voida enää työntää takaisin sormilla.

Kutinaa, kipua ja veren tai ulosteen vuotoa peräaukon alueella?

Anaalialueen ongelmat ovat epämiellyttäviä. Koska peräaukko ja sen ympärillä oleva iho on erittäin herkkä, esiintyy helposti

  • Ärsytystä
  • Vaurioitumista
  • Tulehdusta
  • Infektiota ja
  • Verenvuotoa.

Sairauden määrittelemiseksi on tärkeää tunnistaa oireet ajoissa.  Tämä on ainoa tapa estää oireiden paheneminen ja sairauden eteneminen.

Eri asteiset peräpukamat

Lääkärit jakavat peräpukamat neljään vaiheeseen tai asteeseen (Goligher-luokitus) koon ja sijaintansa perusteella. Eri asteiden oireet voidaan ilmaista ja havaita hyvin eri tavoin potilaiden toimesta. Yhdelle hieman suurentuneiden peräpukamien kutina ja kipu oireet ovat sietämättömiä, kun taas toiselle, jopa 3. asteen taudissa riittää vain satunnainen hoito akuuteissa tilanteissa. Peräpukamataudin hoito tulisi sen vuoksi aina mukauttaa potilaan oireisiin ja tarpeisiin eikä ensisijaisesti taudin asteeseen.

Tässä vaiheessa peräpukamia ei voida nähdä tai tuntea ulkoisesti. Ne voidaan nähdä vain pieninä kohoumina peräaukkokanavassa proktoskoopilla, tutkimuslaitteella, joka työnnetään suoleen. Satunnaisen kirkkaan punaisen verenvuodon lisäksi ne eivät yleensä aiheuta kutina ja kipu oireita tässä vaiheessa.

Ensimmäisessä vaiheessa esiintyy ajoittain kirkkaan punaista verenvuotoa.

Jos peräpukamien nystyt kasvavat edelleen (peräpukamat II. aste), ne voivat työntyä hetkeksi ulos peräaukosta ulostamisen aikana (”tapahtuma”) ja tulla siten näkyviksi ja tunnettaviksi. Tässä vaiheessa ne kuitenkin yleensä vetäytyvät spontaanisti takaisin. Potilaalla on epätäydellinen ulostamisen tunne, mikä johtaa pidempiin istuntoihin wc:ssä pitkittyneellä pinnistämisellä, mikä puolestaan ​​pahentaa tilannetta. Tyypillisiä peräpukamien oireita , kuten poltetta, kutinaa, vuotamista ja verenvuotoa, esiintyy.

Toisessa vaiheessa ilmenee oireita, kuten polte, tihkuminen ja verenvuoto.

Tämän vaiheen peräpukamat ovat alttiita prolapsille paitsi suoliston liikkuessa myös fyysisen rasituksen aikana. Suurimman osan ajasta ne pysyvät näkyvillä ja tuntuvat sormin tunnusteltaessa, mutta ne voidaan työntää takaisin. III asteen peräpukamat voivat jo aiheuttaa kipua. Tässä vaiheessa tihkuminen ja liman eritys lisääntyy merkittävästi.

Kolmannessa vaiheessa on tihkumista, limaa, kutinaa ja kipua. Herkän perianaalisen ihon lisääntyneen kosketusärsytyksen vuoksi iho saattaa herkistyä myös peräaukon ihottumalle eli ekseemalle.

IV asteen peräpukamissa laskimotyynykkeet ovat työntyneet pysyvästi peräaukosta, eikä niitä voida enää työntää takaisin. Vuodon, kutinan ja kivun lisäksi ulostetta ei enää kyetä enää pidättelemään (ulosteen inkontinenssi). Peräpukamien pysyvästi altistuneen (ulkonevan) tilan vuoksi tässä vaiheessa esiintyy usein peräpukamien tulehdusta ja tromboosia, johon liittyy vakavia oireita, kuten kipua.

Neljännessä vaiheessa esiintyy vuotoa, kutinaa, kipua ja ulosteiden inkontinenssia.

Peräpukamien hoidon tulisi aina perustua oireisiin, ei yksinomaan taudin vaiheeseen. Perushoidoksi ensimmäisessä vaiheessa riittää yleensä ruokavalion ja elämäntapojen tarkistaminen ja mukauttaminen tarvittaessa.  Tämä tarkoittaa ennen kaikkea kuitupitoisen ruokavalion syömistä ja riittävää liikuntaa. Lisäksi ulostamisen tulisi tapahtua vasta, kun keho antaa siitä ilmoituksen. Tautiin altistavasta pinnistämisestä ulostaessa tulisi päästä eroon.

Kaikkiin taudin vaiheisiin liittyvää kutinaa, tihkumista ja poltetta voidaan lievittää käyttämällä peräpukamiin tarkoitettuja paikallisesti vaikuttavia aineita sisältäviä peräpuikkoja ja voiteita.  Apteekista ilman reseptiä saatavien peräpukamavalmisteiden tarjonta on kasvanut, kun markkinoille on tullut uusi puuduttava lääkevoide Lidoposterin, joka ei sisällä kortikoideja ja huoneenlämmössä säilyvä peräpuikko, Posterisan protect. Varsinkin alkuvaiheessa, kun peräpukamat ovat vain hieman laajentuneet, lääkehoito yhdessä terveellisen ruokavalion ja elämäntavan sisältävän perushoidon kanssa voi olla riittävä helpottamaan akuuttia vaihetta. Kun peräpukamat ovat merkittävästi laajentuneet, lääkehoito voi myös lievittää oireita, mutta viimekädessä ainoastaan peräpukamien verityynyjen kutistaminen tuo tyydyttävän ratkaisun.

Lääkärin hoitoon on syytä hakeutua, jos

  • peräaukosta tuleva verenvuoto on runsasta tai pitkäaikaista tai veri on ulosteen seassa
  • häiritsevät vaivat kuten kutina, vuoto ja kipu kestävät päiviä tai viikkoja itsehoidosta huolimatta
  • pukamat ovat luiskahtaneet peräaukon ulkopuolelle eivätkä pysy sisällä
  • ilmenee kovaa, äkillistä kipua (merkki peräpukaman kureutumisesta)
  • kyseessä on lapsi.

Useimmille potilaille, joilla on IV asteen peräpukamat, puhtaasti oireenmukainen hoito ei enää riitä, ja leikkaus auttaa pienentämään peräpukamatyynyjen kokoa ja palauttamaan ne peräaukkoon. Kutinaa, polttavaa tunnetta ja kipua voidaan lievittää peräpuikoilla ja voiteilla, joissa on paikallisesti tehoavia puuduttavia aineita.

Yleensä peräpukamat voidaan hoitaa yleislääkärin vastaanotolla. Lääkäri tutkii peräaukon seutua muun muassa katsomalla lyhyellä putkella aukon sisäpuolelle. Tilapäistä apua kipuun saa puudutusainetta sisältävistä voiteista. Jos pukamassa on äkillinen, kivulias hyytymä, lääkäri puuduttaa ihon, avaa pukaman ja puristaa hyytymän pois.

Yleisin lääkärin antama peräpukamien hoito on kumirengashoito. Sen voi tehdä terveyskeskuslääkäri Sitä käytetään etenkin silloin kun vuoto vuotoa on usein. Peräpukamat ”hirtetään” niiden tyveen asetetulla kumirenkaalla, joka jätetään paikalleen. Pukamat ja kumirenkaat irtoavat noin viikon kuluessa. Hoito voidaan uusia kuukauden kuluttua, jos pukamia on jäljellä (Duodecim, Terveyskirjasto 2019)

Mistä peräpukamatauti aiheutuu?

Laajentuneita peräpukamia pidetään elämäntapatautina. Epäterveelliset ruokailutottumukset, vähäkuituinen ruokavalio, liian vähän nestettä ja paljon istumista yhdessä liikunnan puutteen kanssa voivat johtaa kovaan vatsaan, joka edellyttää voimakasta pinnistystä ulostamisen yhteydessä. Sidekudoksen synnynnäinen tai hankittu heikkous, mutta myös raskaus tai voimaharjoittelu, voivat edistää peräpukamien kehittymistä.

Sillä, mitä syömme, on suuri vaikutus siihen, kehittyykö peräpukamaongelmia vai ei. Ummetus, joka usein johtuu huonosta ruokavaliosta, on tärkein syy peräpukamien ongelmiin. Ummetus johtaa pitkään, voimakkaaseen rasitukseen ulostamisen aikana ja siten edistää peräpukamien patologista laajentumista. Se voi olla lähtölaukaus oireille, kuten kutinalle, poltteelle ja kirkkaan punaiselle verelle ulosteessa.

Väärän ruokavalion aiheuttaman ummetuksen estämiseksi sinun on varmistettava tasapainoinen ruokavalio, jossa on paljon kuitua. Juo noin 2 litraa päivässä – mieluiten vettä, kivennäisvettä tai makeuttamatonta hedelmistä tai yrteistä valmistettua teetä. Tämä varmistaa hyvän ruoansulatuksen ja pitää ulosteen pehmeänä, mikä tekee liiallisesta pinnistelystä wc:ssä tarpeetonta.

Ravintokuitua esiintyy pääasiassa kasvipohjaisissa elintarvikkeissa. Se ei imeydy vaan kuitu varmistaa riittävän ulosteen määrän ja edistää suolen liikehdintää.

Ravintokuitu on jaettu sen vesiliukoisuuden mukaan:

  • veteen liukenemattomia ravintokuituja ovat esimerkiksi selluloosa tai kitiini
  • vesiliukoisia ravintokuituja ovat esimerkiksi pektiini, alginaatti tai laktuloosi.

Vesiliukoiset ravintokuidut voivat sitoa jopa 100 kertaa painonsa verran vettä ja tehdä ulosteesta pehmeän, kun juot tarpeeksi. Yhtä lailla, jos sinulla on ongelmia löysän ulosteen kanssa, kuidun avulla ulosteesta saadaan hieman kiinteämpää.

Kuitupitoisia ruokia ovat:

  • täysjyväleivät
  • näkkileipä
  • viljapuurot
  • vihannekset
  • hedelmät.

Ihmiset, jotka eivät ole tottuneet runsaskuituiseen ruokavalioon, reagoivat toisinaan ilmavaivoilla, jos he muuttavat ruokailutottumuksiaan liian nopeasti. Siksi vihannesten, hedelmien ja täysjyvien osuutta ruokavaliossa kannattaakin kasvattaa hitaasti viikosta toiseen.

Ihannetapauksessa ruokavaliossa tulisi olla 30-35 grammaa kuitua joka päivä.  Varmista kuitenkin, että nauttimiisi kuitupitoisiin tuotteisiin ei ole lisätty liikaa sokeria.

 

Noudata runsaasti kuitua sisältävää ruokavaliota. Tärkeää myös: juo paljon.

Lihavuus on toinen ongelma, joka johtuu usein huonosta ruokavaliosta ja voi aiheuttaa peräpukamia. Ylipaino ja liikalihavuus rasittavat lantionpohjaa ja peräaukon sidekudosta, lisäksi liikakilot painavat peräsuolta ja estävät verenkiertoa. Peräpukamat voivat suurentua ja aiheuttaa epämukavuutta.

Lihavuuden vähentämiseksi ainoa asia joka pitkällä aikavälillä auttaa on ruokavalion muuttaminen vähärasvaiseksi ja monipuoliseksi sekä säännöllinen liikunta.

Ummetus on hyvin yleinen syy peräpukamien ongelmiin. Lisääntynyt paine ulostettaessa aiheuttaa veren kertymistä peräpukamiin, jotka siten voivat suurentua paineen seurauksena.

Jotkut ihmiset tuntevat ummetusta, jos heidän suolensa ei toimi päivittäin. Lääketieteellisesti puhutaan ummetuksesta, jos henkilöllä on vähemmän kuin kolme ulostuskertaa viikossa.

Tyypillisiä ummetusoireita ovat myös kova uloste, kova pinnistys ja epätäydellinen suolen tyhjeneminen. Jos nämä oireet kestävät yli kolme kuukautta, puhutaan kroonisesta ummetuksesta.

Peräpukamien hoitoon on tullut uusi peräpuikko, Posterisan protect peräpuikko, joka paitsi lievittää oireita helpottaa myös ulostamista.

Kroonista ummetusta on kahta muotoa. Paksusuoli saattaa kuljettaa ulostemassaa normaalia hitaammin. Huono ruokavalio, lääkitys tai sairaudet, kuten Parkinsonin tauti, paraplegia tai diabetes, voivat olla tämän syynä. Tarkka syy on kuitenkin usein epäselvä.

Toisessa tapauksessa suolen tyhjentyminen häiriintyy. Näin voi käydä, kun tietoisesti tai tiedostamattomasti pidättää ulostetta. Ulosteet kovettuvat suolen loppuosassa ja ulostamisesta tulee vaikeaa ja tuskallista. Ongelmien takia hädällä käyntiä viivytetään. Tämä pahentaa kroonista ummetusta ilman fyysistä syytä. Sairaudet, kuten suurentuneet peräpukamat tai peräaukon haavaumat, voivat olla myös syynä vaillinaiseen tyhjentymiseen.

Välttyäksesi peräpukamilta sinun on tunnistettava ummetuksen syyt ja hoidettava ne asianmukaisesti. Kuitupitoinen ruokavalio on tärkeä kroonisen ummetuksen estämiseksi. Sinun tulisi myös sallia ulostaminen, kun siihen on tarve. Tämä on ainoa tapa välttää ummetus, kovettuneet ulosteet ja peräpukamat.

Keskustele oireistasi lääkärin tai apteekkihenkilökunnan kanssa. Valmisteilla kuten Posterisan® protect voit parantaa suolen toimintaa lisäämällä sen liukkautta. Lisäksi peräpuikot suojaavat ja hoitavat peräaukon seinämän ihoa ja auttavat lievittämään lieviä peräpukamaongelmia.

Oletko nuori, urheilullinen ja silti kärsit peräpukamista? Nurinkurista, mutta totta: liikunta voi todella altistaa peräpukamien laajenemiselle.

Henkilöt, jotka harrastavat painolajeja kuten kehonrakennusta tai painonnostoa, ovat vaaravyöhykkeellä.

Painoharjoittelu voi edistää peräpukamien suurentumista

Painonnosto voi johtaa laajentuneisiin peräpukamiin ja oireisiin, kuten kutinaan, vuotamiseen ja kipuun, mikäli nostaa liian suuria painoa käyttäen väärää hengitystekniikkaa. Vatsalihasten kiristäminen kuormia nostettaessa lisää lantionpohjan painetta ja voi heikentää lantionpohjaa ajan saatossa. Tämä edistää peräpukamaongelmia.

Painonnostajien käyttämä vatsavyö voi suojata vatsan seinämää hieman, mutta sitä ei yleensä suositella painoharjoitteluun – peräpukamien vuoksi. Jos sinulla on jo peräpukamaongelmia, sinun tulisi vähentää voimaharjoittelua ja pyytää kunto-ohjaajalta vähemmän rasittavia harjoituksia.

Hyppyintensiiviset urheilulajit ovat epäsuotuisia peräpukamille

On olemassa muutamia muita urheilulajeja, jotka eivät myöskään ole suotuisia lantionpohjalle ja peräpukamille. Näitä ovat esim. lentopallo, squash ja tennis, koska niissä on paljon hyppyjä ja tärähdyksiä. Toisaalta uinti on ihanteellinen, koska se ei rasita lantionpohjaa.

Heikon lantionpohjan torjumiseksi voit myös tehdä erityisiä harjoituksia lantionpohjalle. Ne voivat auttaa pitämään peräpukamat laajentumasta.

Harjoittele varoen peräpukamaoperaation jälkeen

Peräpukamien laajentumisen estämiseksi liikunta on yleensä hyvästä, koska se estää ummetusta ja lisää ulosteen pehmeyttä.  Ensimmäinen liikuntakerta peräpukamaleikkauksen jälkeen on kuitenkin poikkeus, sillä urheilu, kuten lenkkeily, voi johtaa verenvuotoon ja kipuun.

Kun olet poistattanut laajentuneet pukamat, keskustele lääkärisi kanssa siitä, mikä kuntoharjoittelu sopii sinulle.

Monet naiset saavat peräpukamaoireita raskauden aikana ja sen jälkeen. Tasapainoinen ruokavalio ja liikunta vähentävät oireiden riskiä.

On olemassa useita tekijöitä, jotka voivat pahentaa peräpukamaongelmaa ja johtaa oireiden, kuten peräaukon alueen kutinan, poltteen ja tihkumisen lisääntymiseen:

Raskauden aikana lapsen keho painaa lantionpohjaa ja peräsuolta. Tämä vaikuttaa verenkiertoon.

  • Raskaushormonien vuoksi verisuonet laajenevat ja kudos löystyy.
  • Raskaana olevat naiset kärsivät usein ummetuksesta ja joutuvat siksi pinnistämään kovasti ulostettaessa.
  • Synnytyksen aikainen supistelu aiheuttaa valtavia paineita peräpukamiin synnytyksen aikana.

Kuinka ehkäiset peräpukamaongelmat?

Suurentuneet peräpukamat ovat epämiellyttävät. Pukamien synnyssä pidetään oleellisena ulostamiseen liittyvää pitkällistä ponnistelua, jolloin tyynykkeiden tukikudos löystyy. Tällöin sisällä olevat laskimot laajentuvat. Mitä enemmän näin käy, sitä todennäköisemmin esiintyy ihoärsytystä, kutinaa, poltetta, vuotamista ja kipua. Voit tehdä muutamia asioita itse estääksesi peräpukamavaivat, alkaen syömisestä ja päättyen peräaukon hygieniaan.

Kuinka voit estää peräpukamaongelmia:

Peräpukamaongelmien estämiseksi sinun tulisi syödä runsaasti kuitua sisältävää ruokavaliota.

Korkeakuituisia ruokia ovat:

  • vihannekset
  • hedelmiä
  • täysjyvätuotteet.

On myös tärkeää juoda tarpeeksi nesteitä. Siksi sinun tulisi juoda noin 2 litraa vettä tai makeuttamattomia juomia päivässä.

Liikunta ja urheilu stimuloivat suoliston toimintaa ja estävät ummetusta. Siksi on hyvä sisällyttää mahdollisimman paljon liikuntaa jokapäiväiseen elämään.

  • Käytä portaita hissien sijaan
  • Suorita pieniä asioita jalkaisin
  • Aja polkupyörällä auton sijaan.

Varsinkin jos joudut istumaan paljon työsi vuoksi, vaellus, voimistelu tai uinti tarjoavat hyvän fyysisen tasapainon.

Toisin on kuitenkin lajien kanssa, joissa on paljon tärähdyksiä kuten aerobic, tennis tai lentopallo, sillä tärähdykset ovat epäsuotuisia lantionpohjalle ja peräpukamille. Toisaalta lantionpohjan harjoitukset vahvistavat peräaukon ympärillä olevaa kudosta ja lihaksia. Niitä kannattaa harjoittaa peräpukamien välttämiseksi.

Varmista, että suolesi toimii säännöllisesti ja pehmeästi. Suolen ei tarvitse toimia joka päivä, mutta ulostamisen tarvetta ei tulisi tukahduttaa ja ulostetta pidättää. Lisäksi, jotta vältät peräpukamaongelmat, sinun tulee välttää voimakasta pinnistämistä wc:ssä. Valmisteistamme Posterisan® protect auttaa tässä, sillä se parantaa merkittävästi peräsuolen toimintaa.

Jos sinulla on ummetusta terveellisestä ruokavaliosta ja liikunnasta huolimatta, ota yhteys lääkäriin tai apteekkiin. Älä käytä pitkäkestoisesti tai voimakkaita laksatiiveja itsellisesti, koska väärin ja jatkuvasti käytettynä ne voivat pahentaa ongelmia.

Puhdista peräaukon alue varovasti!

Oikea peräaukon hygienia auttaa lievittämään peräpukamien oireita, kuten poltetta, kutinaa ja kipua peräaukossa. Ulostamisen jälkeen puhdista peräaukon alue huolellisesti haalealla vedellä.

Peräaukon hygieniaan peräpukamien yhteydessä soveltuvat

  • kertakäyttöiset pesuliinat,
  • vanutyynyt,
  • pehmeä wc-paperi.

Taputtele peräaukon alue varovasti kuivaksi.

Muista painonhallinta!

Liian suuri elopaino painaa lantionpohjaa ja peräpukamia. Välttämällä ylipainoa voidaan estää peräpukamavaivoja. Painoindeksi (BMI) antaa viitteen sopivasta painosta. Se voidaan määrittää jakamalla ruumiinpaino (kilogrammoina) pituudella (metreinä).

On huomioitava, että BMI asteikko riippuu mm. iästä tai sukupuolesta.

Maailman terveysjärjestön mukaan voidaan soveltaa seuraavaa karkeaa BMI-jakoa:

  • BMI 18,5 ja 25 normaalipainoinen
  • BMI 25-30 ylipainoinen
  • BMI 30 liikalihava

30 BMI:stä lähtien peräpukamataudin riski on erittäin korkea. Jos kärsit sidekudosongelmista, sinun on oltava erityisen varovainen, koska tässä tapauksessa jo vähäinen painonnousu voi olla ongelmallista myös normaalipainoisella.